ARKUSZ ZALICZEŃ
UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ
O KARTĘ ROWEROWĄ
O KARTĘ ROWEROWĄ
Imię i nazwisko ucznia .................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................... Klasa .........
Szkoła Podstawowa w ………......................................................................................
Adres zamieszkania ucznia ..........................................................................................
| LP | Podpisy rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób. | Uwagi | |
| 1 |
Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie zachowań ucznia. |
|
|
|
2 |
Zgoda rodziców lub prawnych opiekunów na wydanie karty rowerowej |
|
|
|
3 |
Wiadomości teoretyczne |
|
|
|
4 |
Obsługa techniczna roweru |
|
|
|
5. |
Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego |
|
|
|
6 |
Pomoc przedlekarska |
|
Kartę rowerową wydano w szkole dnia ...................................................
DYREKTOR SZKOŁY
...............................................
(pieczęć, podpis)